SISTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS

Posted: Juni 30, 2011 in Uncategorized
Tag:

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG
Lupus adalah salah satu penyakit autoimun yang bersifat akut kronis yang disebabkan adanya kelebihan aktivitas sistem imunitas dan sistem itu menyerang tubuh sendiri. Lupus dapat menyerang beberapa jaringan dan organ tubuh yang dapat menyebabkan kerusakan organ tubuh dan kematian. Penyebab lupus saat ini belum diketahui dengan pasti. Faktor lingkungan dan genetik memiliki peranan penting dalam timbulnya penyakit itu. Faktor lingkungan yang berpengaruh antara lain infeksi, antibiotik khususnya golongan sulva dan penicillin, sinar ultraviolet, stres berat, beberapa jenis obat-obatan, dan hormon.
Gejala lupus antara lain nyeri sendi, pembengkakan sendi, demam lebih dari 38 derajat Celcius, kelelahan berlebihan, anemia, kelainan ginjal, nyeri dada saat bernapas, sensitif sinar matahari, rambut rontok, kelainan pembekuan darah, dan perubahan jari menjadi putih kebiruan saat dingin. Akibat dari penyakit itu tidak hanya dialami oleh penderita, tetapi juga mempengaruhi keluarga, teman, dan rekan kerja. Namun demikian, penyakit itu kurang diakui sebagai masalah kesehatan global oleh masyarakat, tenaga kesehatan profesional, dan pemerintah, sehingga perlu mendorong kesadaran yang lebih besar tentang lupus.
Secara epidemiologi, 90% penyakit lupus menyerang perempuan serta 10% anak-anak dan laki-laki. Rasio penderita lupus di AS adalah 1:2.000 orang, China 1:1.000 orang, dan keturunan Afro-Karibia 1:500 orang. Angka harapan hidup 5 tahun untuk penderita lupus berkisar 75%-98%. Angka harapan hidup itu meningkat seiring dengan semakin baiknya terapi pada penderita lupus. Saat ini, ada sekitar 5 juta pasien lupus di seluruh dunia dan setiap tahun ditemukan lebih dari 100.000 pasien baru, baik usia anak, dewasa, laki-laki, dan perempuan. Bangsa Asia dan Afrika lebih rentan terkena penyakit in dibandingkan dengan kulit putih. Data di Amerika menunjukkan angka kejadian penyakit Lupus Ras Asia lebih tinggi dibandingkan Ras Kaukasia. Di Indonesia jumlah penderita Lupus yang tercatat sebagai anggota YLI 789 orang, tetapi bila kita melakukan pendataan lebih seksama jumlah pasien Lupus di Indonesia akan lebih besar dari Amerika ( 1.500.000 orang).
Di Jawa Barat jumlah penderita lupus terdata mencapai 700 orang. Setiap bulan misalnya di RSHS selalu ada 10 pasien lupus baru. Lupus juga dikenal sebagai penyakit seribu wajah karena menyerang semua sistem organ dan gejalanya bervariasi. Penyakit lupus dapat diderita siapa saja tanpa kecuali. Namun wanita lebih beresiko 6 hingga 10 kali dibandingkan pria, terutama pada usia 15 hingga 50 tahun. Karenanya, lupus seringkali menimbulkan berbagai masalah kesehatan, contohnya saja keguguran (jika seorang wanita sedang hamil terkena penyakit lupus), gangguan perkembangan janin, atau dapat menyebabkan bayi meninggal saat dilahirkan.

1.2 TUJUAN
• Untuk mengetahui pengertian penyakit Sistemic Lupus Erythematosus.
• Untuk mengetahui etiologi penyakit Sistemic Lupus Erythematosus.
• Untuk mengetahui klasifikasi penyakit Sistemic Lupus Erythematosus.
• Untuk mengetahui patofisiologi penyakit Sistemic Lupus Erythematosus.
• Untuk mengetahui gejala klinis penyakit Sistemic Lupus Erythematosus.
• Untuk mengetahui manipestasi klinis penyakit Sistemic Lupus Erythematosus.
• Untuk mengetahui bagaimana menegakkan diagnosis enyakit Sistemic Lupus Erythematosus.
• Untuk mengetahui apa resiko yang ditimbulkan dari penyakit Sistemic Lupus Erythematosus
• Untuk mengetahui bagaimana penatalaksanaan penyakit Sistemic Lupus Erythematosus

BAB II
SLE (Sistemic Lupus Erythematosus)

2.1 PENGERTIAN
Lupus adalah penyakit kronik /menahun, merupakan penyakit daya tahan tubuh atau disebut penyakit “autoimun” artinya kekebalan/perlindungan (immune) terhadap jaringan tubuh sendiri (auto). Lupus dalam bahasa Latin berarti “anjing hutan/serigala”. Istilah ini mulai dikenal sekitar satu abad yang lalu. Hal ini disebabkan penderita penyakit ini pada umumnya memiliki butterfly rash atau ruam merah berbentuk kupu-kupu di pipi yang serupa di pipi serigala, tetapi berwarna putih.
Penyakit Lupus dalam ilmu kedokteran disebut dengan Systemic Lupus Erythematosus (SLE) adalah penyakit radang yang menyerang banyak sistem dalam tubuh, dengan perjalanan penyakit bisa akut atau kronis, dan disertai adanya antibodi yang menyerang tubuhnya sendiri.

2.2 ETIOLOGI
Faktor penyebab terserangnya seseorang terhadap penyakit Lupus hingga kini belum diketahui, tetapi pengaruh lingkungan dan faktor genetik, hormon diduga sebagai penyebabnya.
• Faktor Genetik : Tidak diketahui gen atau gen – gen apa yang menjadi penyebab penyakit tersebut, 10% dalam keluarga Lupus mempunyai keluarga dekat orang tua atau kaka adik) yang juga menderita lupus, 5% bayi yang dilahirkan dari penderita lupus terkena lupus juga, bila kembar identik, kemungkinan yang terkena Lupus hanya salah satu dari kembar tersebut.
• Faktor lingkungan sangat berperan sebagai pemicu Lupus, misalnya : infeksi, stress, makanan, antibiotik (khususnya kelompok sulfa dan penisilin), cahaya ultra violet (matahari) dan penggunaan obat – obat tertentu.
• Faktor hormon, dapat menjelaskan mengapa kaum perempuan lebih sering terkena penyakit lupus dibandingkan dengan laki-laki. Meningkatnya angka pertumbuhan penyakit Lupus sebelum periode menstruasi atau selama masa kehamilan mendukung keyakinan bahwa hormon, khususnya ekstrogen menjadi penyebab pencetus penyakit Lupus. Akan tetapi hingga kini belum diketahui jenis hormon apa yang menjadi penyebab besarnya prevalensi lupus pada perempuan pada periode tertentu yang menyebabkan meningkatnya gejala Lupus masih belum diketahui.
• Faktor sinar matahari adalah salah satu kondisi yang dapat memperburuk gejala Lupus. Diduga oleh para dokter bahwa sinar matahari memiliki banyak ekstrogen sehingga mempermudah terjadinya reaksi autoimmun. Tetapi bukan berarti bahwa penderita hanya bisa keluar pada malam hari. Pasien Lupus bisa saja keluar rumah sebelum pukul 09.00 atau sesudah pukul 16.00 WIB dan disarankan agar memakai krim pelindung dari sengatan matahari. Teriknya sinar matahari di negara tropis seperti Indonesia, merupakan faktor pencetus kekambuhan bagi para pasien yang peka terhadap sinar matahari dapat menimbulkan bercak-bercak kemerahan di bagian muka.kepekaan terhadap sinar matahari (photosensitivity) sebagai reaksi kulit yang tidak normal terhadap sinar matahari.

2.3 KLASIFIKASI
Ada tiga jenis lupus, yaitu :
1. Lupus Eritematosus Sistemik (LES), dapat menimbulkan komplikasi seperti lupus otak, lupus paru-paru, lupus pembuluh darah jari-Jari tangan atau kaki, lupus kulit, lupus ginjal, lupus jantung, lupus darah, lupus otot, lupus retina, lupus sendi, dan lain-lain.
2. Lupus Diskoid, lupus kulit dengan manifestasi beberapa jenis kelainan kulit. Termasuk paling banyak menyerang.
3. Lupus Obat, yang timbul akibat efek samping obat dan akan sembuh sendiri dengan memberhentikan obat terkait. Umumnya berkaitan dengan pemakaian obat hydralazine (obat hipertensi) dan procainamide (untuk mengobati detak jantung yang tidak teratur).

2.4 PATOFISIOLOGI
Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang menyebabkan peningkatan autoantibodi yang berlebihan. Gangguan imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor-faktor genetik, hormonal (sebagaimana terbukti oleh awitan penyakit yang biasanya terjadi selama usia reproduktif) dan lingkungan (cahaya matahari, luka bakar termal). Obat-obat tertentu seperti hidralazin, prokainamid, isoniazid, klorpromazin dan beberapa preparat antikonvulsan di samping makanan seperti kecambah alfalfa turut terlibat dalam penyakit SLE- akibat senyawa kimia atau obat-obatan.
Pada SLE, peningkatan produksi autoantibodi diperkirakan terjadi akibat fungsi sel T-supresor yang abnormal sehingga timbul penumpukan kompleks imun dan kerusakan jaringan. Inflamasi akan menstimulasi antigen yang selanjutnya serangsang antibodi tambahan dan siklus tersebut berulang kembali. Uniknya, penyakit Lupus ini antibodi yang terbentuk dalam tubuh muncul berlebihan. Hasilnya, antibodi justru menyerang sel-sel jaringan organ tubuh yang sehat. Kelainan ini disebut autoimunitas. Antibodi yang berlebihan ini, bisa masuk ke seluruh jaringan dengan dua cara yaitu :
• Pertama, antibodi aneh ini bisa langsung menyerang jaringan sel tubuh, seperti pada sel-sel darah merah yang menyebabkan selnya akan hancur. Inilah yang mengakibatkan penderitanya kekurangan sel darah merah atau anemia.
• Kedua, antibodi bisa bergabung dengan antigen (zat perangsang pembentukan antibodi), membentuk ikatan yang disebut kompleks imun.Gabungan antibodi dan antigen mengalir bersama darah, sampai tersangkut di pembuluh darah kapiler akan menimbulkan peradangan. Dalam keadaan normal, kompleks ini akan dibatasi oleh sel-sel radang (fagosit). Tetapi, dalam keadaan abnormal, kompleks ini tidak dapat dibatasi dengan baik. Malah sel-sel radang tadi bertambah banyak sambil mengeluarkan enzim, yang menimbulkan peradangan di sekitar kompleks. Hasilnya, proses peradangan akan berkepanjangan dan akan merusak organ tubuh dan mengganggu fungsinya. Selanjutnya, hal ini akan terlihat sebagai gejala penyakit. Kalau hal ini terjadi, maka dalam jangka panjang fungsi organ tubuh akan terganggu.

2.5 GEJALA KLINIS
Gejala klinis dan perjalanan penyakit lupus sangat bervariasi. Penyakit dapat timbul mendadak disertai tanda-tanda terkenanya berbagai sistem dalam tubuh. Penyakit dapat juga menahun dengan gejala pada satu sistem yang lambat laun diikuti oleh terkenanya sistem yang lain. Pada tipe menahun terdapat masa bebas gejala dan masa kambuh kembali. Masa bebas gejala dapat berlangsung bertahun-tahun. Munculnya penyakit dapat spontan atau didahului faktor pemicu. Setiap serangan biasanya disertai gejala umum, seperti demam, badan lemah, nafsu makan berkurang dan berat badan menurun.

2.6 MANIFESTASI KLINIS
a. Sistem Muskuloskeletal
Artralgia, artritis (sinovitis), pembengkakan sendi, nyeri tekan dan rasa nyeri ketika bergerak, rasa kaku pada pagi hari.
b. Sistem Integumen
Lesi akut pada kulit yang terdiri atas ruam berbentuk kupu-kupu yang melintang pangkal hidung serta pipi.Ulkus oral dapat mengenai mukosa pipi atau palatum durum.
c. Sistem Kardiak
Perikarditis merupakan manifestasi kardiak.
d. Sistem Pernafasan
Pleuritis atau efusi pleura.
e. Sistem Vaskuler
Inflamasi pada arteriole terminalis yang menimbulkan lesi papuler, eritematous dan purpura di ujung jari kaki, tangan, siku serta permukaan ekstensor lengan bawah atau sisi lateral tangan dan berlanjut nekrosis.
f. Sistem Perkemihan
Glomerulus renal yang biasanya terkena.
g. Sistem Saraf
Spektrum gangguan sistem saraf pusat sangat luas dan mencakup seluruh bentuk penyakit neurologik, sering terjadi depresi dan psikosis.

2.7 DIAGNOSIS
Diagnosis SLE seringkali sulit ditegakkan karena gejala klinis penyakitnya sangat beraneka ragam. Untuk menegakkan diagnosis SLE umumnya harus dilakukan melalui dua tahapan. Pertama, menyingkirkan kemungkinan diagnosis penyakit lain. Kedua, mencari tanda dan gejala penyakit yang memiliki nilai diagnosis tinggi untuk SLE. Berdasarkan kriteria American College of Rheumatology (ACR) 1982, diagnosis lupus dapat ditegakkan secara pasti jika dijumpai 4 kriteria atau lebih dari 11 kriteria, yaitu:
1. Bercak-bercak merah pada hidung dan kedua pipi yang memberi gambaran seperti kupu-kupu (butterfly rash)
2. Kulit sangat sensitif terhadap sinar matahari (photohypersensitivity).
3. Luka di langit-langit mulut yang tidak nyeri.
4. Radang sendi ditandai adanya pembengkakan serta nyeri tekan sendi.
5. Kelainan paru.
6. Kelainan jantung.
7. Kelainan ginjal.
8. Kejang tanpa adanya pengaruh obat atau kelainan metabolik.
9. Kelainan darah (berkurangnya jumlah sel darah merah, sel darah putih, dan keping darah).
10. Kelainan sistem kekebalan (sel LE positif atau titer anti-ds-DNA abnormal atau antibodi anti SM positif atau uji serologis positif palsu sifilis)
11. Antibodi antinuklear (ANA) positif.
Kelainan yang paling sering adalah kelainan sendi dan kelainan kulit. Sendi yang sering terkena adalah sendi jari-jari tangan, sendi lutut, sendi pergelangan tangan dan sendi pergelangan kaki. Kelainan kulit berupa butterfly rash dianggap khas dan banyak menolong dalam mengarahkan diagnosis lupus.

2.8 RESIKO PENYAKIT LUPUS TERHADAP KEHAMILAN
Pada kehamilan dari perempuan yang menderita lupus, sering diduga berkaitan dengan kehamilan yang menyebabkan abortus, gangguan perkembangan janin atau pun bayi meninggal saat lahir. Tetapi hal yang berkebalikan juga mungkin atau bahkan memperburuk gejala lupus. Sering dijumpai gejala Lupus muncul sewaktu hamil atau setelah melahirkan.
Dalam kehamilan sering terjadi kelainan kulit sehingga kambuhnya lupus dapat tidak diketahui, namun pada umumnya tetap dapat diobati dengan obat yang terseleksi. Lebih baik apabila ibu dengan lupus tidak mendapat obat-obatan selama hamil, namun belum ada laporan bahwa obat-obat untuk lupus (kecuali cyclophosphamide atau golongan kortikosteroid selain prednison) menyebabkan cacat janin meskipun jumlah kasus belum banyak.
Risiko terhadap bayi: sekira 25% kehamilan pada ibu lupus akan berakhir dengan keguguran (pada ibu normal tanpa lupus keguguran sekira 8 – 10%), 25 – 50% dapat hamil cukup bulan, dan sekira 25 – 50% melahirkan pada usia kurang bulan. Sekira 3% bayi yang dilahirkan dapat mengalami neonatal lupus berupa kelainan pada kulit dan kelainan irama jantung. Tidak didapatkan peningkatan angka kejadian cacat fisik lainnya atau cacat mental pada bayi yang dilahirkan oleh ibu dengan penyakit lupus. Demikian juga perkembangan bayi dengan nenonatal lupus pada umumnya normal.
Risiko pada ibu meningkat dalam hal terjadinya preeklamsi/eklamsi (kenaikan tekanan darah yang terjadi dalam kehamilan, dapat disertai kejang), turunnya trombosit dan terdapatnya protein dalam air kemih.

2.9 PENATALAKSANAAN MEDIS
a. Pengobatan
Sampai sekarang, SLE memang belum dapat disembuhkan secara sempurna. Meskipun demikian, pengobatan yang tepat dapat menekan gejala klinis dan komplikasi yang mungkin terjadi. Program pengobatan yang tepat bersifat sangat individual tergantung gambaran klinis dan perjalanan penyakitnya. Pada umumnya, penderita SLE yang tidak mengancam nyawa dan tidak berhubungan dengan kerusakan organ vital dapat diterapi secara konservatif.
Bila penyakit ini mengancam nyawa dan mengenai organ-organ vital, maka dipertimbangkan pemberian terapi agresif. Terapi konservatif maupun agresif sama-sama menggunakan terapi obat yang digunakan secara tunggal ataupun kombinasi. Terapi konservatif biasanya menggunakan anti-inflamasi non-steroid (indometasin, asetaminofen, ibuprofen), salisilat, kortikosteroid (prednison, prednisolon) dosis rendah, dan antimalaria (klorokuin). Terapi agresif menggunakan kortikosteroid dosis tinggi dan imunosupresif (azatioprin, siklofoshamid).
Selain itu, penderita SLE perlu diingatkan untuk selalu menggunakan krem pelindung sinar matahari, baju lengan panjang, topi atau payung bila akan bekerja di bawah sinar matahari karena penderita sangat sensitif terhadap sinar matahari. Infeksi juga lebih mudah terjadi pada penderita SLE, sehingga penderita dianjurkan mendapat terapi pencegahan dengan antibiotika bila akan menjalani operasi gigi, saluran kencing, atau tindakan bedan lainnya. Salah satu bagian dari pengobatan SLE yang tidak boleh terlupakan adalah memberikan penjelasan kepada penderita mengenai penyakit yang dideritanya, sehingga penderita dapat bersikap positif terhadap terapi yang akan dijalaninya.

BAB III
PEMBAHASAN

3.1 FREEKUENSI MASALAH KESEHATAN
Frekuensi penyakit sistematic lupus erythematosus di dapat dari hasil survei dan dari data Rumah Sakit yang dikunjungi oleh pasien untuk mendapatkan pengobatan. Menurut data pustaka, di Amerika Serikat ditemukan 14,6 sampai 50,8 per 100.000 orang yang terkena penyakit lupus. Di Indonesia bisa dijumpai mencapai sekitar 50.000 penderita. Di RS Ciptomangunkusumo Jakarta, dari 71 kasus yang ditangani sejak awal 1991 sampai akhir 1996. Di Jawa Barat jumlah penderita lupus terdata mencapai 700 orang. Setiap bulan misalnya di RSHS selalu ada 10 pasien lupus baru. Saat ini, ada sekitar 5 juta pasien lupus di seluruh dunia dan setiap tahun ditemukan lebih dari 100.000 pasien baru, baik usia anak, dewasa, laki-laki, dan perempuan dan rasio penderita lupus di AS adalah 1:2.000 orang, China 1:1.000 orang, dan keturunan Afro-Karibia 1:500 orang.

3.2 PENYEBARAN MASALAH KESEHATAN
a. Berdasarkan Variabel Manusia
• Umur dan Jenis kelamin
Secara epidemiologi, 90% penyakit lupus menyerang perempuan serta 10% anak-anak dan laki-laki Penyakit ini terutama diderita oleh wanita muda dengan puncak kejadian pada usia 15-50 tahun (selama masa reproduktif) dengan perbandingan wanita dan laki-laki 5:1. Penyakit ini sering ditemukan pada beberapa orang dalam satu keluarga.
• Ras
Penyakit lupus atau systemic lupus erythematosus (SLE) lebih sering ditemukan pada ras tertentu seperti ras kulit hitam, Cina, dan Filipina. Bangsa Asia dan Afrika lebih rentan terkena penyakit in dibandingkan dengan kulit putih. Data di Amerika menunjukkan angka kejadian penyakit Lupus Ras Asia lebih tinggi dibandingkan ras Kaukasia.

• Genetik
Tidak diketahui gen atau gen – gen apa yang menjadi penyebab penyakit tersebut, 10% dalam keluarga Lupus mempunyai keluarga dekat orang tua atau kaka adik) yang juga menderita lupus, 5% bayi yang dilahirkan dari penderita lupus terkena lupus juga, bila kembar identik, kemungkinan yang terkena Lupus hanya salah satu dari kembar tersebut.
b. Berdasarkan Variabel Tempat
• Geografis
Penyakit lupus atau systemic lupus erythematosus (SLE) lebih sering ditemukan pada daerah tropis, seperti di negara seperti Indonesia, merupakan faktor pencetus kekambuhan bagi para pasien yang peka terhadap sinar matahari. Terik sinar matahari dapat menimbulkan bercak-bercak kemerahan di bagian muka.
c. Berdasarkan Variabel Waktu
Penyakit lupus atau systemic lupus erythematosus (SLE) dapat timbul mendadak disertai tanda-tanda terkenanya berbagai sistem dalam tubuh. Penyakit dapat juga menahun dengan gejala pada satu sistem yang lambat laun diikuti oleh terkenanya sistem yang lain. Pada tipe menahun terdapat masa bebas gejala dan masa kambuh kembali. Masa bebas gejala dapat berlangsung bertahun-tahun. Munculnya penyakit dapat spontan atau didahului faktor pemicu.

3.3 FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MASALAH KESEHATAN
Faktor penyebab terserangnya seseorang terhadap penyakit Lupus hingga kini belum diketahui, tetapi pengaruh lingkungan dan faktor genetik, hormon diduga sebagai penyebabnya, seperti infeksi, stress, makanan, antibiotik (khususnya kelompok sulfa dan penisilin), cahaya ultra violet (matahari) dan penggunaan obat – obat tertentu.
Faktor-faktor tersebut membuktukan bahwa terjadinya peningkatan jumlah penderita penyakit Lupus. Adanya gangguan imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor-faktor genetik, hormonal (sebagaimana terbukti oleh awitan penyakit yang biasanya terjadi selama usia reproduktif) dan lingkungan (cahaya matahari, luka bakar termal). Obat-obat tertentu seperti hidralazin, prokainamid, isoniazid, klorpromazin dan beberapa preparat antikonvulsan di samping makanan seperti kecambah alfalfa turut terlibat dalam penyakit SLE- akibat senyawa kimia atau obat-obatan.

BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Penyakit Lupus dalam ilmu kedokteran disebut dengan Systemic Lupus Erythematosus (SLE) adalah penyakit radang yang menyerang banyak sistem dalam tubuh, dengan perjalanan penyakit bisa akut atau kronis, dan disertai adanya antibodi yang menyerang tubuhnya sendiri.
Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang menyebabkan peningkatan autoantibodi yang berlebihan. Gangguan imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor-faktor genetik, hormonal (sebagaimana terbukti oleh awitan penyakit yang biasanya terjadi selama usia reproduktif) dan lingkungan (cahaya matahari, luka bakar termal). Obat-obat tertentu seperti hidralazin, prokainamid, isoniazid, klorpromazin dan beberapa preparat antikonvulsan di samping makanan seperti kecambah alfalfa turut terlibat dalam penyakit SLE- akibat senyawa kimia atau obat-obatan.
Program pengobatan yang tepat bersifat sangat individual tergantung gambaran klinis dan perjalanan penyakitnya. Pada umumnya, penderita SLE yang tidak mengancam nyawa dan tidak berhubungan dengan kerusakan organ vital dapat diterapi secara konservatif. Salah satu bagian dari pengobatan SLE yang tidak boleh terlupakan adalah memberikan penjelasan kepada penderita mengenai penyakit yang dideritanya, sehingga penderita dapat bersikap positif terhadap terapi yang akan dijalaninya.

4.2 Saran
Penulis menyadari bahwa makalah ini belum sepenuhnya sempurna. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik maupun saran yang bersifat membangun dari pembaca untuk kesempurnaan makalah ini lebih lanjut.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s