HIPER EMESIS GRAVIDARUM

Posted: Juni 30, 2011 in Uncategorized
Tag:

2.1 Konsep Medis
2.1.1 Definisi
2.1.1.1 Definisi kehamilan
a. Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan dibagi dalam 3 triwulan yaitu triwulan pertama dimulai dari konsepsi sampai 3 bulan, triwulan kedua dari bulan keempat sampai 6 bulan, triwulan ketiga dari bulan ke tujuh sampai 9 bulan. (Prawirohardjo. 2002 : 89)
b. Kehamilan adalah mata rantai yang berkesinambungan dan terdiri dari ovulasi pelepasan ovum, terjadi migrasi spermatozoa dan ovum, terjadi konsepsi dan pertumbuhan zigot, terjadi nidasi (implantasi) pada uterus, pembentukan plasenta, dan tumbuh kembang hasil konsepsi sampai aterm (Manuaba, 1998 : 95)
c. Kehamilan adalah dimulai dari ovulasi sampai partus ialah kira-kira 280 hari (40 minggu), kehamilan ini disebut kehamilan mature atau cukup bulan dan apabila kehamilan lebih dari 40 minggu disebut post mature dan kehamilan antara 28 – 36 minggu disebut kehamilan prematur. (Wiknjasastro, 1995 : 125).

2.1.1.2 Definisi Hyperemesis gravidarum
a. Adalah emosi gravidarum yang berat dan berlangsung sampai 4 bulan sehingga pekerjaan sehari-hari menjadi buruk (Prawiharjo 1999:275)
b. Adalah mual muntah yang berlebihan sehingga pekerjaan sehari-hari terganggu dan keadaan umum menjadi buruk, paling sering dijumpai pada kehamilan trimester I terutama ditemukan pada primigravida (Mansjoer, 1999:259)
c. Adalah mual dan muntah yang berlebihan pada wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena keadaan umumnya menjadi buruk, karena menjadi dehidrasi (Mochtar, 1998:195)
d. Adalah gejala mual muntah yang berat yang dapat berlangsung sampai 4 bulan yang di sebabkan karena meningkatnya kadar hormone estrogen dan HCG dalam serum. (Prawirohardjo,2001 :274)

2.1.2 Etiologi
Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Frekuensi kejadian 2 /1000 kehamilan. Pada tubuh wanita yang hamil terjadi perubahan-perubahan yang cukup besar yang mungkin merusak keseimbangan di dalam badan.
Faktor predisposisi yang telah dikemukakan oleh beberapa penulis sebagai berikut :
2.1.2.1. Faktor adaptasi dan Hormonal.
Pada wanita hamil yang kekurangan darah lebih sering terjadi hiperemesis gravidarum. Dapat dimasukan dalam ruang lingkup factor adaptasi adalah wanita hamil dengan anemia, wanita primigravida, kehamilan ganda, mola hidatidosa, diabetes, akibat peningkatan kadar HCG.

2.1.2.2. Faktor organik.
Karena masuknya vili chorialis dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolik akibat hamil serta resistensi yang menurun dari pihak ibu.

2.1.2.3. Faktor Psikologi
Hubungan factor psikologi dengan kejadian hiperemesis gravidarum belum jelas. Besar kemungkinan bahwa wanita yang menolak hamil, takut kehilangan pekerjaan, keretakan rumah tangga, diduga dapat menjadi factor kejadian hiperemesis gravidarum.

2.1.2.4. Faktor Alergi
Pada kehamilan, dimana diduga terjadi invasi jaringan vili korialis yang masuk kedalam peredaran darah ibu, maka factor alergi dianggap dapat menyebabkan kejadian hiperemesis gravidarum. (Manuaba : 1998; 209-210).

2.1.3 Tingkatan hyperemesis gravidarum
2.1.3.1 Hyperemesis Gravidarum Tingkat I
• Muntah berlangsung terus
• Makan berkurang
• Berat badan menurun
• Kulit dehidrasi, tonusnya lemah
• Nyeri epigastrium
• Tekanan darah turun dan nadi meningkat\
• Lidah kering
• Mata tampak cekung

2.1.3.2 Hyperemesis Gravidarum Tingkat II
• Penderita tampak lebih lemah
• Gejala dehidrasi makin tampak, mata cekung, turgor kulit makin kurang, lidah kering dan kotor.
• Tekanan darah turun, nadi meningkat.
• Berat badan makin menurun
• Mata ikterik
• Terjadinya gangguan buang air besar
• Mulai tampak gejala gangguan kesadaran menjadi apatis.
• Nafas berbau.

2.1.3.3 Hyperemesis Gravidarum Tingkat III
• Muntah berkurang
• Keadaan wanita hamil menurun, tekanan darah turun, nadi meningkat dan suhu naik, keadaan dehidrasi makin jelas.
• Gangguan faal hati terjadi dengan manifestasi ikterus.
• Gangguan kesadaran dalam bentuk somnolen sampai koma.
(Mochtar, 1998 : 195)

2.1.4 Patofisiologi
Perasaan mual akibat men Ada yang menyatakan bahwa mual dan muntah adalah akibat dari meningkatnya kadar estrogen, oleh karena keluhan ini terjadi pada trimester pertama. Pengaruh fisiologik hormone estrogen ini tidak jelas, mungkin berasal dari system saraf pusat atau akibat berkurangnya pengosongan lambung.
Hiperemesis gravidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah pada hamil muda, bila terjadi terus menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak imbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik. Belum jelas mengapa gejala-gejala ini hanya terjadi pada sebagian kecil wanita, tgetapi factor psikologik merupakan factor utama, disamping pengaruh hormonal
Hiperemesis gravidarum ini bisa mengakibatkan cadangan karbohirat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energy karena oksidasi lemak yang tidak sempurna, terjadilah ketosis dengan timbulnya asam aseton – asetik, asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah. Kekurangan cairan yamg diminum dan kehilangan cairan karena muntah menyebabkan dehidrasi, sehingga cairan ekstraselular dan plasma berkurang. Natrium klorida darah turun,demikian pula klorida air kemih. Selain itu dehidrasi menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran darah kejaringan berkurang hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen kejaringan berkurang pula dan tertimbunnya zat metabolic yang toksik. Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal, menambah frekuensi muntah-muntah yang lebih banyak, dapat merusak hati, danterganggunya keseimbangan elektrolit, dapt terjadi robekan pada selaput lendir esophagus dan lambung,dengan akibat perdarahan gastro intestinal.
Meningkatnya kadar estrogen. Pengaruh estrogen ini tidak jelas, mungkin berasal dari sistem syaraf pusat atau akibat dari pengosongan asam lambung.
Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekresi lewat ginjal menambah frekuensi muntah-muntah yang berlebihan, yang dapat merusak hati.
Dapat terjadi robekan pada selaput lendir esophalus dan lambung. (Prawihardjo: 277)

2.1.5 Diet Pada Ibu Hamil Dengan Hyperemesis Gravidarum
Makanan yang perlu di hindari adalah lemak dan makanan yang berminyak yang cenderung menimbulkan rasa mual. Karena itu disarankan untuk tidak mengkonsumsi makanan yang digoreng. Mentega, margarin , minyak, daging babi asin,saos selada, kue kering, kulit kue tart dan kuah daging hanya boleh dimakan sedikit. Bawang merah dan putih, merica, cabe, serta bumbu sebaiknya dihindari. Makanan yang dapat menimbulkan gas (ketimun, brokoli, kol, bawang, lobak cina dan kacang kering juga tidak boleh disantap. (Arisman, 2004: 23)
2.1.6 Penanganan
2.1.6.1 Beritahu ibu tentang keadaan umum ibu dan keadaan kehamilannya.
2.1.6.2 Lakukan pencegahan dengan memberikan informasi dan edukasi tentang kehamilan dan kepada ibu-ibu dengan maksud menghilangkan factor psikis rasa takut, juga tentang diet ibu hamil, makan jangan sekaligus banyak, tetapi dalam porsi sedikit-sedikit namun sering jangan tiba-tiba berdiri waktu bangun pagi, akan terasa mual dan muntah. Defekasi hendaknya diusahakan teratur.
2.1.6.3 Berikan terapi obat menggunakan sedative (luminal, stesolid), Vitamin (B1 dan B6), anti muntah ( mediamer B6, Drammamin, Auopres, Avomin, Torecan), antacid.
2.1.6.4 Anjurkan bagi ibu hamil yang mengalami hiperemis gravidarum tingkat II dan III harus dirawat inap di rumah sakit.
2.1.6.5 Beritahukan kadang-kadang pada beberapa wanita hanya tidur di rumah sakit saja, telah banyak mengurangi mual dan muntahnya.
2.1.6.6 Berikan terapi psikologik yaitu pengertian bahwa kehamilan adalah suatu hal yang wajar, normal, dan fisiologis, jadi tidak perlu takut dan khawatir. Cari dan coba hilangkan factor psikologis seperti keadaan social ekonomi dan pekerjaan serta lingkungan.
2.1.6.7 Berikan penambahan cairan yaitu infuse dekstrosa atau glukosa 5% sebanyak 2 – 3 liter dalam 24 jam.
2.1.6.8 Berikan obat-obatan seperti telah dikemukakan diatas.
2.1.6.9 Beritahukan kepada ibu hamil yang menderita hipermesis gravidarum, pada beberapa kasus dan bila terapi tidak dapat dengan cepat memperbaiki keadaan umum penderita, dapat dipertimbangkan suatu abortus buatan.
(mochtar, 1998 : 196).

2.1.7 Penatalaksanaan
2.1.7.1 Memberitahukan ibu tentang keadaan umum ibu dan keadaan kehamilannya
2.1.7.2 Melakukan pencegahan dengan memberikan informasi dan edukasi tentang kehamilan kepada ibu hamil yang menderita hyperemesis gravidarum dengan maksud menghilangkan factor psikis rasa takut, tentang diet ibu hamil, makan jangan sekaligus banyak tetapi dalam porsi sedikit namun sering dan jangan tiba-tiba berdiri waktu bangun pagi karena dapat merangsang mual dan muntal kembali.
2.1.7.3 Memberikan terapi obat menggunakan sedative (luminal, stesolid), vitamin (B1dan B6), anti muntah (mediamer B6, dramamamin, auopres, avomin, torecan), antacid.
2.1.7.4 Menganjurkan bagi ibu hamil yang menderita hiperemesis gravidarum tingkat I dan II harus dirawat inap dirumah sakit.
2.1.7.5 Memberitahukan pada beberapa ibu hamil yang menderita hiperemesis hanya dengan beristirahat tidur ditempat tidur saja telah dapat membantu mengurangi mual dan muntahnya.
2.1.7.6 Memberikan terapi psikologik yang pengertian bahwa kehamilan adalah suatu hal yang wajar, normal dan fisiologis jadi tidak perlu takut dan khawatir. Coba hilangkan factor psikologik seperti keadaan social ekonomi dan pekerjaan serta lingkungan.
2.1.7.7 Memberikan penambahan cairan atau infuse dekstrosa atau glukosa 5 % sebanyak 2 – 3 liter dalam 24 jam. Jika diperlukan.
2.1.7.8 Menganjurkan pemeriksaan kehamilan lebih sering ke dokter.
2.1.7.9 Menjelaskan kepada ibu pentingnya tanda-tanda bahaya kehamilan.
2.1.7.10 Memberitahukan pada ibu hamil yang menderita hiperemesis gravidarum, beberapa kasus dan bila terapi sudah dapat dengan cepat memperbaiki keadaan umum penderita dapat dipertimbangkan suatu abortus buatan.
( Diktat Asuhan kebidanan I )

2.1.8 Evaluasi
2.1.8.1 Ibu sudah mengetahui keadaan dirinya dan kehamilannya
2.1.8.2 Ibu sudah tahu cara pencegahannya
2.1.8.3 Ibu telah mendapat terapi obat
2.1.8.4 Ibu bersedia untuk beristirahat
2.1.8.5 Ibu tahun tentang terapi psikologik
2.1.8.6 Ibu akan rajin untuk selalu memeriksakan kehamilannya.
2.1.8.7 Ibu tahu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan.
2.1.8.8 Ibu bersedia untuk selalu datang setiap kunjungan ulang berikutnya atau bila ada keluhan.

2.2 Konsep Asuhan Kebidanan
2.2.1 Pengkajian
2.2.1.1 Identitas
a. Nama Klien
Digunakan untuk membedakan antara klien satu dengan yang lainnya (Manuaba, 1998 : 326)
b. Umur
Digunakan untuk mengetahui masa reproduksi klien beresiko tinggi atau tidak. Wanita hamil umumnya tidak boleh kurang dari 16 tahun dan lebih dari 35 tahun. (Manuaba, 1998 : 326)
c. Kebangsaan
Sebagian masyarakat beranggapoan bahwa wanita kullit hitam lebih kuat dari pada kulit putih. (Manuaba, 1998 : 326)
d. Agama
untuk memudahkan dalam memberikan nasehat spiritual sesuai dengan kepercayaan yang dianut. (Manuaba, 1998 : 326)
e. Pendidikan
Untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien, sehingga dalam memberikan asuhan disesuaikan dengan tingkat pengetahuan. (Manuaba, 1998 : 326)
f. Pekerjaan
Untuk mengetahui tingkat ekonomi klien. (Manuaba, 1998 : 326)
g. Alamat
Untuk memudahkan dimana tempat tinggal klien, sehingga memudahkan petugas kesehatan dalam melakukan kunjungan rumah(Manuaba, 1998 : 326)
2.2.1.2 Anamnesa
Pada tanggal ………………….pukul…………
1. Alasan kunjungan ini
Untuk mengetahui berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya.
2. Riwayat Kehamilan
a. Riwayat Mesntruasi
Yang perlu ditanyakan adalah :
menarche untuk mengetahui keadaan alat kelamin dalam normal atau tidak, siklus menstruasi untuk mengetahui adanya penyakit yang menyertai. Haid terakhir lamanya, banyaknya darah yang keluar, konsistensinya, teratur tidaknya haid yang digunakan untuk membantu diagnosa lamanya kehamilan dan untuk memperhitungkan taksiran persalinan.
b. Pergerakan anak
Pada kasus Hyperemesis Gravidarum pergerakan belum dirasakan karena pada kasus ini terjadi pada trimester I.
c. Tanda- tanda kehamilan
Pada kasus hamil untuk menemukan apakah kehamilan ini diketahui melalui proses pemeriksaan laboratorium.

d. Keluhan
Pada kasus hyperemesis gravidarum biasanya klien mengeluh mual dan muntah yang berlebihan.
e. Diet / makan
Makan dan jenis makanan pada kasus hyperemesis gravidarum makanan yang berlemak merangsang mempengaruhi ibu yang mengakibatkan tidak nafsu makan.
f. Pola eliminasi
Pada kasus hyperemesis gravidarum biasanya pasien BAB mengalami konstipasi dan BAKnya mengalami oliguri.
g. Aktivitas sehari – hari
Pada kasus hyperemesis gravidarum aktivitanya terganggu karena biasanya badanya terasa lemah.
h. Imunisasi TT
Untuk mencegah tetatus nenatorum, maka ibu hamil sebaiknya mendapatkan imunisasi TT2 kali dengan interval 4 minggu dari TT1.
i. Kontrasepsi yang pernah digunakan
Untuk mengetahui kontrasepsi apa yang pernah digunakan.
3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Untuk mengetahui masalah atau gangguan kesehatan yang timbul sewaktu hamil dan melahirkan yang ditanyakan berapa kali itu hamil atau sekarang ini putra yang keberapa.
4. Riwayat Penyakit yang pernah diderita
Karena penyakit yang pernah diderita dapat timbul kembali karena keadaan ibu yang lemah pada waktu kehamilan atau setelah melahirkan nanti. Pertanyaan yang diajukan nanti adalah apakah pernah menderita penyakit hepatitis yang bisa menurun pada bayi melalui trans plasenta, penyakit jantung, paru-paru, diabetes mellitus, gemelli, apakah alergi terhadap makanan dan obat-obatan, apakah punya kebiasaan merokok dan minum jamu-jamuan.
5. Susunan keluarga yang tinggal dirumah.
Digunakan untuk mengetahui struktur keluarga yang tinggal serumah, serta berapa besar tanggungan hidup keluarga yang dapat berpengaruh pada kehamilan.
Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas untuk mengetahui apakah ibu punya keyakinan dengan kehamilan, persalinan, nifas atau tidak.
6. Riwayat kesehatan keluarga.
Karena dalam kehamilan daya tahan tubuh ibu menurun bila ada penyakit yang menular dapat lekas menular kepada ibu dan mempengaruhi janin.
( Prawirohardjo : 2002 : 278 )

2.2.1.3 Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Keadaan emosional Kesadaran
2. Tanda-tanda vital Tensi Pulse (nadi) ::::: Pada kasus hiperemesis gravidarum umumnya lemah.StabilMenurun dari composmentis sampai komaPada kasus hiperemesis gravidarum 100/60 mmHg, normalnya : 120/80 mmHg. Pada kasus hiperemesis gravidarum denyut nadinya meningkat > 100 x menit.(Prawirohardjo, 2002 : 278)
3. Muka
Kelopak mata : Cekung
Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih
Cloasma gravidarum : ada atau tidak ada.
Oedem : ada atau tidak ada
4. Hidung
Polip : ada atau tidak ada
Pendarahan : ada atau tidak ada
Sekret : ada atau tidak ada
Peradangan : ada atau tidak ada
5. Mulut dan Gigi
Caries : ada atau tidak ada
Gusi : ada pendarahan atau tidak ada
Tonsil : ada pembengkakan atau tidak ada
6. Telinga
Sekret : tidak ada
7. Kelenjar tiroid : tidak ada
8. Kelenjar limfe : tidak ada
9. Dada
Jantung : ictus cordis regular
Paru-paru : tidak ada ronchi dan wheezing
Payudara
– Bentuk : simetris
– Kebersihan : bersih
– Benjolan : tidak ada
– Rasa Nyeri : tidak ada
10. Punggung dan pinggang
Posisi tulang belakang : lordosis
Pinggang nyeri : tidak ada nyeri ketuk
11. Ekstermitas atas dan bawah
Oedema kanan / kiri : tidak ada
Kekakuan sendi dan otot : tidak ada
varises kanan/kiri : tidak ada
Reflek patella : kanan/kiri positif
12. Abdomen
Linea : Tidak ada
Striae : Tidak ada
Pembesaran : sesuai umur kehamilan atau tidak
Benjolan : tidak ada
Konsistensi : lembek
13. TFU
Leopold I
a. Pemeriksa menghadap kearah muka ibu hamil
b. Menentukan tinggi fundus uteri dan bagian dalam fundus
c. Konsistensi uterus
Leopold II
a. Menentukan batas samping rahim kanan dan kiri
b. Menentukan letak punggung janin
Leopold III
a. Menentukan apa yang terdapat dibagian terbawah
b. Untuk menentukan bagian terbawah janin apakah bagian tersebut sudah masuk pintu atas panggul atau belum ( jika belum bagian terbawah tersebut dapat digoyangkan )
Leopold IV
a. Pemeriksaan menghadap kearah kiri ibu hamil
b. Seberapa jauh bagian terbawah janin masuk pintu atas panggul.
( Mochtar : 1990;92 )
14. Fetus
DJJ : belum terdengar
15. Anogenital
Vagina : Terdapat tanda chadwick, elastisitas bertambah, tidak ada pembengkakan kelenjar bartolini dan skene.
Anus : Tidak ada haemoroid
2.2.2 Interprestasi Data
DiagnosaDasarMasalahKebutuhan :::: G…P…A…, Gravida….minggu, janin teraba balotement dengan keadaan ibu hamil mengalami hiperemesis gravidarum tingkat I /ringan.a. Muntah > 10 x dalam 24 jamb. Mata cekungc. Bibir keringd. Berat badan turune. Tekanan darah sistole 90-130 mmHg, diastole 60-90 mmHgf. Pernafasan 16-20 x/menitg. Nadi 60-100 x/menith. Suhu 36-37 0CIbu merasa cemas Konseling lebih lanjut
2.2.3 Indentifikasi Diagnosa / Masalah Potensial
Pada langkah ini dapat diidentifikasi diagnosa atau masalah potensial lain berdasarkan rangkaian masalah atau diagnosa yang sudah teridentifikasi.
Diagnosa potensial
Pada janin : IUGR, Abortus
Pada ibu : Hyperemesis gravidarum sedang / tingkat II
2.2.4 Identifikasi Kebutuhan Segera
Dalam teori mengatakan bagi penderita hiperemesis gravidarum tingkat I tidak diperlukan kolaborasi dengan SpOG. (Mochtar, 1998 : 195).
2.2.5 Perencanaan Asuhan secara menyeluruh
2.2.5.1 Kaji ulang keluhan ibu.
2.2.5.2 Berikan konseling tentang tanda bahaya kehamilan → penglihatan menjadi kabur, kepala pusing, nyeri perut yang hebat, oedema muka, tangan, dan kaki, pendarahan pervaginam.
2.2.5.3 Anjurkan ibu makan yang tidak merangsang mual dan berminyak.
2.2.5.4 Anjurkan makan sedikit tapi sering
2.2.5.5 Anjurkan banyak minum air.
2.2.5.6 Hindari minuman atau makanan yang asam untuk mengurangi iritasi lambung.
2.2.5.7 Berikan informasi dan edukasi tentang kehamilan kepada ibu dengan maksud menghilangkan factor psikis rasa takut.
2.2.5.8 Berikan terapi obat sedative, vitamin B1 dan B6, anti muntah (Mediamer B6, Drammamin, Avomin, Torecan); antasida dan anti mulas.
2.2.5.9 Anjurkan pemeriksaan hamil lebih sering.
2.2.5.10 Segera datang bila terjadi keadaan abnormal ( Diktat Asuhan Kebidanan I )
2.2.6 Pelaksanaan
2.2.6.1 Mengkaji ulang keluhan ibu.
2.2.6.2 Memberikan konseling tentang tanda bahaya kehamilan → penglihatan menjadi kabur, kepala pusing, nyeri perut yang hebat, oedema pada muka, tangan dan kaki, perdarahan pervaginam.
2.2.6.3 Menganjurkan ibu untuk tidak makan makanan yang berminyak karena dapat merangsang kembali mual.
2.2.6.4 Menganjurkan ibu makan sedikit tapi sering
2.2.6.5 Menganjurkan banyak minum air.
2.2.6.6 Menghindari minuman atau makanan yang asam untuk mengurangi iritasi lambung.
2.2.6.7 Memberikan informasi dan edukasi tentang kehamilan kepada ibu dengan maksud menghilangkan factor psikis rasa takut.
2.2.6.8 Memberikan terapi obat sedative, vitamin B1 dan B6, anti muntah (mediamer, B6, Drammamin, Avopreg, Avomin, Torecan, Antisida dan anti mulas).
2.2.6.9 Menganjurkan pemeriksaan hamil lebih sering.
2.2.6.10 Menganjurkan segera datang bila terjadi keadaan abnormal. ( Diktat Asuhan Kebidanan I )

2.2.7 Evaluasi
2.2.7.1 Ibu mengerti dan bisa mengulangi konseling yang diberikan.
2.2.7.2 Ibu bersedia untuk tidak makan-makanan yang berminyak
2.2.7.3 Ibu bersedia makan sedikit tapi sering
2.2.7.4 Ibu bersedia banyak minum
2.2.7.5 Ibu bersedia untuk tidak memakan makanan dan meminum-minuman yang asam
2.2.7.6 Ibu tahu dan mengerti tentang keadaan kehamilannya
2.2.7.7 Ibu telah mendapatkan terapi obat
2.2.7.8 Ibu bersedia untuk datang pada kunjungan ulang berikutnya ( Diktat Asuhan Kebidanan I )

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s